- Di processo
- Sviluppare la capacità di programmare e gestire il percorso clinico-assistenziale del paziente cronico attraverso il coordinamento tra i diversi professionisti sanitari, la condivisione delle informazioni, l’integrazione delle competenze e il monitoraggio degli esiti assistenziali.
Promuovere modalità operative condivise che favoriscano la continuità della presa in carico, la personalizzazione degli interventi e la partecipazione attiva del paziente al proprio percorso di cura
- Professionali
- Acquisire conoscenze e strumenti per la valutazione multidimensionale del paziente cronico, la definizione del piano assistenziale individualizzato, il monitoraggio dell’evoluzione clinica e la scelta appropriata degli interventi diagnostici, terapeutici e assistenziali, in coerenza con le linee guida, i protocolli e le procedure disponibili.
- Di sistema
- Comprendere i principi organizzativi e gestionali alla base dei modelli di presa in carico della cronicità, con particolare riferimento all’integrazione tra i diversi livelli e setting assistenziali.
Favorire l’applicazione di modelli organizzativi orientati all’appropriatezza, alla qualità, alla sicurezza e alla sostenibilità delle cure, valorizzando l’integrazione multiprofessionale e la continuità tra assistenza territoriale e ospedaliera.