- Di processo
- In questa giornata vogliamo riflettere su alcuni temi fondamentali: da dove siamo partiti con la segnalazione dei trigger, come possono collaborare clinici e risk manager nell’ottica della sicurezza e come possiamo migliorare insieme attraverso l’analisi dei trigger. Eventi di morbilità materna e mortalità possono verificarsi in maniera imprevedibile in qualsiasi contesto ostetrico e i professionisti coinvolti nell’assistenza dovrebbero essere parte integrante di tutte quelle iniziative atte a migliorare la sicurezza dell’assistenza fornita. L’implementazione di strumenti utili per il miglioramento della qualità è di vitale importanza nel raggiungimento di questo obiettivo.
- Professionali
- Il verificarsi di eventi avversi è intrinseco nell’assistenza medica. L’ostetricia è ancor più peculiare essendo caratterizzata da un’altissima aspettativa riguardo la sicurezza e da rari casi di danno, ma con conseguenze individuali estremamente elevate. Regione lombardia ha da anni avviato una serie di iniziative atte a promuovere la sicurezza in sala parto e nell’ambito ostetrico in generale. Tra queste, 10 anni fa è stato introdotto il sistema di segnalazione dei trigger materni e neonatali. Cosa è successo in questi dieci anni? Cosa abbiamo imparato dal sistema di segnalazione dei trigger? Trigger sistemici sono attribuiti a problemi organizzativi, mancanza di comunicazione, livelli differenti di training e mancanza di risorse che solo parzialmente possono essere controllati dagli ospedali.
- Di sistema
- Il monitoraggio costante dei triggers, l’analisi dei casi più significativi mediante lo strumento dell’audit, la condivisione a livello multidisciplinare delle criticità ma anche dei punti di forza emersi da queste analisi può aiutare ad elaborare strategie e strumenti di diagnosi e di trattamento tempestivi per prevenire o limitare la severità del danno e facilitare un’assistenza interdisciplinare centrata sulla donna. Per questo è fondamentale anche sviluppare un piano formativo che possa contribuire a sensibilizzare sempre di più anche i giovani professionisti nell’ottica della cultura della sicurezza.