- Di sistema
- L’obiettivo dell’evento residenziale è formare il personale che opera all’interno delle strutture sanitarie al fine di implementare tutti quegli strumenti utili alla prevenzione del rischio clinico ovvero del rischio cui è esposto il paziente quando accede alla struttura sanitaria.
La maggior parte degli incidenti è generato dall’interazione fra le diverse componenti del sistema: tecnologica, umana ed organizzativa. All’inizio degli anni novanta lo psicologo james reason è riuscito a spiegare ed illustrare efficacemente il problema degli errori nei sistemi complessi con il suo modello del “formaggio svizzero”: i buchi nelle fette di formaggio rappresentano le insufficienze latenti che sono presenti nei processi sanitari; quando si modificano più fattori che normalmente agiscono come barriere protettive, i buchi si possono allineare e permettere il concatenarsi di quelle condizioni che portano al verificarsi dell’evento avverso.